Информация о правах и обязанностях граждан в сфере охраны здоровья

ПОРЯДОК ВНЕОЧЕРЕДНОЙ ПОМОЩИ

Основания для отказа в предоставлении отдельных медицинских услуг

Право на льготное лекарственное обеспечение.

Еще не так давно право на льготное лекарственное обеспечение было закреплено в ст. ст. 222326272844 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан" и в п. 3 Постановления Правительства РФ от 30 июля 1994 г. N 890 "О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшения обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения". Согласно этим нормативным актам, бесплатно получали все лекарственные средства инвалиды и участники ВОВ; бывшие несовершеннолетние узники концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны; граждане из числа бывших военнослужащих-интернационалистов, принимавших участие в боевых действиях в Республике Афганистан и на территориях других стран; дети первых трех лет жизни, а также дети из многодетных семей в возрасте до шести лет; инвалиды 1 группы, неработающие инвалиды 2 группы, дети-инвалиды в возрасте до 16 лет; граждане, подвергшиеся воздействию радиации вследствие чернобыльской катастрофы. Кроме того, бесплатно отпускались все лекарства для граждан, страдающих такими заболеваниями, как диабет, лепра, онкологические заболевания, СПИД, а также для ВИЧ-инфицированных и др.

В настоящее время термин "льготное лекарственное обеспечение" в федеральных законах не встречается. Можно косвенно судить о том, что государство предоставляет некие льготы, по главе 12. Государственное регулирование цен на лекарственные препараты для медицинского применения регулируется ст. 60 Федерального закона "Об обращении лекарственных средств", хотя о потребителях ЛС там ничего не сказано.

Существует также приложение к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 18.09.2006 N 665 "Об утверждении Перечня лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи" с изменениями и дополнениями, внесенными в Перечень в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 27 августа 2008 г. N 451 и Приказом от 23 декабря 2008 г. N 760н. Приказ вступил в действие с 1 января 2009 г.

В соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (в редакции Федерального закона от 08.12.2010 N 345-ФЗ "О внесении изменений в Федеральный закон "О государственной социальной помощи") с 1 апреля 2012 г. с учетом индексации на оплату предоставления гражданину набора социальных услуг направляется 795 руб. 88 коп. в месяц, в том числе на оплату социальной услуги в виде обеспечения в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) необходимыми лекарственными препаратами, изделиями медицинского назначения, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов - 613 руб. 00 коп. <1>.

--------------------------------

<1> Пенсионный фонд РФ. Набор социальных услуг // http://www.pfrf.ru/set_social_services/ (режим доступа: 01.06.2012).

 

В Федеральном законе N 323 "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" в ст. 81 "Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи" читаем: "...2. В рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации устанавливают:

...5) перечень лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с Перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с Перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей с пятидесятипроцентной скидкой..."

Таким образом, право на льготное лекарственное обеспечение оказалось размытым, переведенным с федерального уровня на региональный, а размер финансовой поддержки реализации этого права не соответствует современным ценам на лекарства. Это говорит лишь о том, что фармацевтический рынок России постепенно перестает быть сферой лекарственного оборота, а становится сферой оборота денег.

Право на планирование семьи.

Право на планирование семьи и регулирование репродуктивной функции закреплено в следующих статьях Федерального закона N 323 "Об основах охраны здоровья граждан в РФ":

ст. 51 "Права семьи в сфере охраны здоровья";

ст. 55 "Применение вспомогательных репродуктивных технологий";

ст. 80 "Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи".

В России, по разным данным, каждый шестой брак бездетный. Непростая демографическая ситуация требует решения с помощью медицинских технологий и при детальном правовом регулировании. Закон устанавливает право каждой совершеннолетней женщины на искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона. Общее право на информацию о предполагаемом медицинском вмешательстве в случае инкорпорального оплодотворения приобретает особое значение. Предусмотрено право женщины на информацию о предстоящей процедуре и ее последствиях, о данных медико-генетического обследования донора, его внешних данных и национальности. При этом оговаривается, что эти данные составляют врачебную тайну и не могут быть разглашены третьим лицам.

В рамках права на планирование семьи предусматривается возможность и основания искусственного прерывания беременности (ст. 56"Искусственное прерывание беременности"), а ст. 57 оговаривает право граждан обоего пола, достигших определенного возраста либо имеющих двоих детей, на медицинскую стерилизацию.

Право на трансплантологическую помощь.

Закреплено Федеральным законом N 323 в ст. 47 "Донорство органов и тканей человека и их трансплантация (пересадка)". Особое внимание следует обратить на принципиальные положения данной статьи, призванные обеспечить безопасность пациентов:

"...2. Изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки) у живого донора допустимо только в случае, если по заключени

Права граждан при обращении за медицинской помощью (услугой).

Законодательно установлено, что при обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на:

- уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;

- выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

- обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

- проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;

- облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;

- сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении;

- информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;

- отказ от медицинского вмешательства;

- получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;

- получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;

- возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;

- допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;

- допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении - на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения.

Эти положения представляют собой правовое оформление естественных, изначально присущих медицине функций. Пациент ожидает от врача облегчения страданий и доброго, уважительного отношения - в этом смысл и цель врачебной профессии. Речь идет о нравственных началах медицины.

Законодатель, юридически закрепляя давно сложившиеся на нравственно-этическом уровне отношения, придает им гарантированность и обеспеченность.

Закреплено право пациента на выбор лечащего и семейного врача в зависимости от его согласия и право на выбор лечебного учреждения в соответствии с договором медицинского страхования. Здесь мы видим комплементарность законов в области здравоохранения, их непротиворечивость, что создает все необходимые условия для их выполнения.

Право на конфиденциальность.

Интересно трактуется в законодательстве право граждан на сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе, иных сведениях, полученных при обследовании и лечении. Этому праву противостоит соответствующая обязанность. Детально вопрос рассмотрен в ст. 13 "Соблюдение врачебной тайны" Федерального закона N 323 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", но некоторые детали отмечены и в других ст. ст. 4597879.

Субъекты обязанности по сохранению врачебной тайны определены родовыми признаками, перечень их открытый. Это лица, которым сведения, составляющие врачебную тайну, стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей. Сюда относятся не только врачи и медицинские работники, но и студенты, обучающиеся в клиниках или проходящие практику; технический и обслуживающий персонал медицинских учреждений; работники правоохранительных органов и органов управления. В Законе указано, что гражданину должна быть гарантирована конфиденциальность, но не указано, что гражданин, передавая сведения врачу, должен оговаривать их конфиденциальный характер. Отсюда следует, что в случае разглашения врачебной тайны нельзя ссылаться в свое оправдание на то обстоятельство, что пациент не просил о ее сохранении.

Закон предусматривает случаи, когда сведения, составляющие врачебную тайну, могут быть предоставлены третьим лицам. Перечень этих случаев дан как закрытый:

- в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;

- при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;

- по запросу органов дознания, следствия, прокуратуры и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;

- в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей;

- при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий.

Все иные случаи разглашения сведений, составляющих врачебную тайну, могут расцениваться как причинение морального вреда и гражданин (пациент) вправе требовать в судебном порядке компенсации в соответствии с гражданским законодательством РФ.

Право на информацию.

Статья 22 "Информация о состоянии здоровья" Федерального закона N 323 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" предусматривает право граждан (пациентов) на получение информации о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, возможном риске, предполагаемых вариантах медицинского вмешательства, их последствиях, результатах лечения. Сведения должны быть предоставлены в доступной для граждан форме. Гражданин вправе лично знакомиться со всей медицинской документацией, включая историю болезни, данные о результатах анализов, выписки, справки и т.д. По требованию пациента ему должны быть переданы копии медицинских документов или подробные выписки для консультаций с другими специалистами.

Но в этой же статье есть очень интересный пункт, который показывает существенное отличие новых законов в сфере здравоохранения от прежних, большую либерализацию самого законодательства и вариабельность моделей отношений врача и пациента: "...3. Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена пациенту против его воли. В случае неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину или его супругу (супруге), одному из близких родственников (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам), если пациент не запретил сообщать им об этом и (или) не определил иное лицо, которому должна быть передана такая информация".

Право на добровольное согласие на медицинское вмешательство.

Право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства закреплено вст. 20 "Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства" Федерального закона N 323 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Здесь прямо указано: "1. Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи".

Кроме того, дано определение того, что такое медицинское вмешательство в ст. 2: "...5) медицинское вмешательство - выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности".

Специальные ситуации медицинского вмешательства оговорены в ст. 54 "Права несовершеннолетних в сфере охраны здоровья", ст. 55"Применение вспомогательных репродуктивных технологий", ст. 57 "Медицинская стерилизация".

Здесь важно отметить четкое соблюдение принципа уважения автономии пациента, выражающееся в том, что необходимым условием любого медицинского вмешательства является добровольное, информированное согласие гражданина. Изъятие из этого правила составляют случаи применения в отношении гражданина по решению суда принудительных мер медицинского характера; случаи медицинского вмешательства в отношении граждан, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, граждан, страдающих заболеваниями, опасными для окружающих; случаи, когда гражданин из-за тяжести состояния не способен выразить свою волю.

За граждан, не достигших пятнадцати лет, согласие либо отказ совершают их законные представители. И вот здесь возникают некоторые вопросы. По действующему гражданскому законодательству гражданин с 14-летнего возраста обладает достаточно широкой по объему дееспособностью: уголовный закон устанавливает минимальный возраст наступления уголовной ответственности с 14 лет; по трудовому законодательству гражданин, достигший 14-летнего возраста, может работать; предполагается выдавать паспорт с 14 лет. При этом выразить самостоятельно свою волю и распорядиться таким неотчуждаемым личным благом, как жизнь и здоровье, гражданин может только с 15 лет.

Это одна сторона проблемы. Другая - в недостаточном урегулировании вопроса о защите интересов несовершеннолетнего в случае отказа его законных представителей от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни. Закон предусматривает в этом случае право медицинского учреждения на обращение в суд в интересах несовершеннолетнего. Всегда ли это возможно? На само обращение в суд уйдет время, время уйдет и на соблюдение обязательных судебных процедур. Зачастую, если речь идет о неотложных мероприятиях по спасению жизни, времени нет и любое промедление грозит фатальным исходом. Несомненно, что эти вопросы нуждаются в корректировке.

Право на допуск адвоката, священнослужителя.

Право на допуск к пациенту адвоката или иного представителя для защиты его прав, а также на допуск священнослужителя закреплено в ст. 19 Федерального закона N 323 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Право пациента на допуск к нему священнослужителя и предоставления условий для совершения религиозных обрядов закон связывает с требованиями внутреннего распорядка больницы. Затруднителен допуск священнослужителя в реанимационные отделения, послеоперационные и послеродовые палаты, другие подразделения со специальным режимом. Поэтому очевидно, что допуск к больному священника для совершения обрядов допускается в отделениях, где разрешены посещения больных. Иное дело - допуск к больному адвоката или законного представителя. Администрация медицинского учреждения обязана допустить его к больному, находящемуся в любом отделении, в том числе и в том, где посещения не предусмотрены режимом.

Право на защиту субъективных прав.

Часть 2 ст. 30 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан" предусматривала для пациентов право на защиту их субъективных прав при оказании медицинской помощи. В новом Федеральном законе N 323 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" этот момент почему-то не оговаривается, хотя латентно присутствует в главе 10 "Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи". В остальном тексте подразумевается, что защита гражданами своих прав в сфере охраны здоровья достаточно четко регламентирована другими документами, например в Федеральном законе от 2 мая 2006 г. N 59 "Об обращениях граждан". Согласно этому документу правомочие на защиту - гарантия реализации и средство правовой охраны субъективного права от возможного нарушения. Следовательно, пациент в случае нарушения его прав может обратиться с жалобой к администрации лечебного учреждения, в вышестоящую организацию, в профессиональную медицинскую ассоциацию, лицензионную комиссию или в суд. Кроме того, пациент может обратиться с жалобой в прокуратуру по месту нахождения медицинской организации.

Федеральный закон N 326 "Об обязательном медицинском страховании граждан в РФ" предусматривает еще одну инстанцию, защищающую права пациентов: это страховые медицинские организации и территориальные фонды обязательного медицинского страхования. С жалобой о защите прав пациента может обратиться как он сам, так и его близкие.

Права несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет и права граждан, признанных в установленном порядке недееспособными, защищают их законные представители. Родственники могут подать жалобу и в защиту прав совершеннолетнего дееспособного пациента. Например, пациент находится на излечении в стационаре и по своему состоянию нуждается в дальнейшем лечении и наблюдении. Самостоятельные действия по защите своих прав были бы для него лишним стрессом. В таком случае будет разумным, если все эти действия за него будут совершать с его согласия близкие ему люди. Жалоба, поданная в таком порядке, должна быть рассмотрена, и по ней приняты меры.

Право на отказ от патологоанатомического исследования.

Закон предусматривает право на отказ от патологоанатомического исследования тела умершего в соответствии со ст. 67. Патологоанатомическое вскрытие не должно производиться при наличии заявления родственников или законных представителей умершего либо при наличии его воли, высказанной при жизни.

Право на возмещение ущерба.

Закон предусматривает право граждан на возмещение ущерба в случае причинения вреда здоровью при оказании ему медицинской помощи, закрепленное в параграфах 24 главы 59 Гражданского Кодекса РФ. Кроме того, имеется ряд статей Федерального закона N 323, где оговариваются варианты действий при нанесении/ненанесении вреда здоровью: ст. ст. 1923506279.

Но наиболее важной в данном Законе является глава 13 "Ответственность в сфере охраны здоровья", которая содержит ст. 98"Ответственность в сфере охраны здоровья". В ней указывается:

"1. Органы государственной власти и органы местного самоуправления, должностные лица организаций несут ответственность за обеспечение реализации гарантий и соблюдение прав и свобод в сфере охраны здоровья, установленных законодательством Российской Федерации.

2. Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

3. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, которые установлены законодательством Российской Федерации.

4. Возмещение вреда, причиненного жизни и (или) здоровью граждан, не освобождает медицинских работников и фармацевтических работников от привлечения их к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации".

Это требует некоторых разъяснений. Вред, причиненный жизни и здоровью граждан при оказании медицинской помощи, или вследствие отказа от медицинской помощи, или при оказании медицинской помощи низкого качества, возмещается в соответствии с гражданским законодательством. Вред может быть материальный и моральный.

Материальный ущерб складывается из фактически понесенных гражданином затрат: затрат, которые гражданин неминуемо понесет в будущем для ликвидации последствий вреда (расходы на дополнительное лечебное питание, дополнительные медицинские процедуры, санаторное лечение и т.д.); упущенных выгод (потери в заработке, невозможность дополнительных заработков и т.д.).

Под моральным вредом понимается причинение потерпевшему физических либо нравственных страданий. Компенсация морального вреда производится вне зависимости от компенсации материального одновременно с ним.

В настоящее время иски пациентов к медицинским учреждениям о возмещении материального и морального вреда, причиненного при оказании медицинской помощи, широко вошли в повседневную практику судов. Иски пациентов в большинстве своем обоснованны и удовлетворяются судами. С медицинских учреждений взыскиваются огромные суммы. Избежать этого можно только одним путем - уважая права пациента и надлежащим образом исполняя свои обязанности.

Большую помощь в этом может оказать выполнение норм Федерального закона N 326, который регламентирует роль медицинских страховых организаций в защите прав пациентов. Ведь именно здесь определены механизмы возмещения вреда, объем средств на такое возмещение и субъекты, которые обязаны возмещать вред, нанесенный здоровью. Обо всем этом говорится в ст. ст. 28313441 Закона.

Этические гарантии прав пациента.

Особая значимость этического регулирования деятельности и отношений, возникающих в ходе организации и оказания медицинской помощи, определяется самой природой медицины, гуманистическими истоками ее возникновения и последующей социальной институционализации.

Право и этика, нормы законодательства в области охраны здоровья граждан и положения медицинских этических кодексов в целом регулируют реализацию одних и тех же прав - прав и обязанности врачей, пациентов и общества, определяют нормы и правила их взаимоотношений. При этом пространство этической оценки оказывается много больше правового пространства, что позволяет ей одновременно быть и своеобразной лабораторией права.

Основные этические нормы регулирования взаимоотношений, возникающих в ходе организации и оказания медицинской помощи, представлены в текстах Клятвы врача (ст. 60 "Основ..."), Этических кодексов врача, Этических кодексов медицинской сестры и т.д.

Наиболее важными современными направлениями этического обеспечения прав пациента могут быть названы следующие:

а) информационно-образовательное - преподавание основ медицинской этики, деонтологии, биоэтики в медицинских учебных заведениях, чтение соответствующих курсов в рамках разнообразных квалификационных циклов, а также издание соответствующей, в том числе периодической, литературы;

б) организация и проведение этической экспертизы - качества оказанной медицинской помощи, проектов нормативных документов и научно-исследовательских работ в области биомедицины и охраны здоровья.

Наряду с ценностями и принципами профессиональных видов этики, регулирующих межперсональные отношения, складывающиеся в области здравоохранения (биомедицинская этика, деонтология, биоэтика), в последние годы все более осознается социальная значимость и отраслевая потребность в этическом регулировании межинституциональных отношений, возникающих в этой области, что предполагает формирование концептуальных основ отраслевой этики - этики здравоохранения, проясняющей основополагающие ценности и цели развития и функционирования здравоохранения.

Этические проблемы отрасли в первую очередь оказываются связанными с поиском приоритетов распределения ресурсов и средств здравоохранения. Применительно к этическому обеспечению прав пациента это предполагает решение вопросов доступности медицинской помощи и ее должного качества, а также соблюдения прав пациента на уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала, врачебную тайну, добровольное информированное согласие и отказ от лечения.

Формы внутреннего и внешнего этического регулирования взаимодополняют друг друга. К примеру, в Кодексе врачебной этики, разработанном Российской медицинской ассоциацией, наряду с положениями, регламентирующими этическое регулирование врачебной практики в конкретных областях биомедицины (репродуктивные технологии, геном человека и др.), зафиксирована необходимость сочетания в морально-этическом регулировании деятельности и отношений, возникающих в процессе взаимодействия и общения врача и пациента, врача и родственников пациента, действия форм внутреннего этического регулирования (совесть, долг) с институционально организованными формами внешнего этического контроля (деятельность профессиональных ассоциации, этических комитетов и т.д.).

Этическая оценка и этическое регулирование профессиональной деятельности в здравоохранении оказываются особо востребованными, с одной стороны, по мере утверждения демократических принципов, когда врач все более имеет дело с автономной и самостоятельно определяющей себя личностью, становящейся полноправным субъектом лечения, а с другой стороны, в контексте распространения новых биомедицинских технологий, когда медицинское вмешательство может сопровождаться серьезными и не всегда до конца предсказуемыми социальными, мировоззренческими и иными последствиями для человека и для общества в целом (клонирование, эвтаназия, ксенотрансплантация, генная терапия и другие технологии).

Действенным этическим механизмом, призванным способствовать реализации прав пациента, могут быть положения Концепции развития здравоохранения и медицинской науки. Этическое регулирование и оценка оказываемой медико-социальной помощи здесь могут быть представлены в контексте дифференциации оказания медицинской помощи разным социальным группам, описания социальных детерминант здоровья и болезни, развития и совершенствования законодательной системы управления здравоохранением, прояснения принципов расширения социальной базы здравоохранения, определения системы нормативов и социальных стандартов оказания лечебно-профилактической помощи, разработки мероприятий по сохранению и защите нравственного здоровья общества, этического контроля проведения научных исследований и т.д.